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关注过度医疗:几乎充斥医院所有科室 背后有“苦衷”

2016-12-13 10:02:10 稿源:新华网

  医生需要数据来确诊,因此有时医生会采取全面检查的手段,其中哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的,都是由医生根据自己的经验而定的,因此,对过度医疗的判断也就没有一个具体的量化指标。这种情况之下,“过度”的说法也就应运而生。

  德国医生尤格·布来克写的《无效的医疗》最近在医学界广为流传。中央保健委员会副主任黄洁夫近日在媒体公开表示,在美国,40%的医疗是无效的;在我国,这种现象也已经非常突出。

  肿瘤治疗:全局考虑才能走出误区

  手术和化疗一向是治疗癌症的主要手段,而民间流传的手术和化疗会加速癌细胞扩散转移,是真的吗?目前,中国对于癌症的治疗过度了吗?中国医科院肿瘤医院副院长、放疗专家王绿化表示,在肿瘤治疗过程中,其实存在很多误区。

  资料显示,临床医学非常复杂,每个患者的情况都不一样,即使是同一种病也有不同的表现,同一种病的不同时期治疗方法也不同。

  以肿瘤的治疗打比方来说,首先,不少人被诊断为肿瘤后就急于治疗。其实,诊断为肿瘤只能说是“定性”,但肿瘤的早晚、分期等“定量”信息,还需要更多详细检查,只有等检查完毕,信息足够丰富,才能根据分期等选择合适的治疗方案。其次,传统观念认为,肿瘤就需要手术。虽然到目前为止,手术治疗仍是对肿瘤治疗贡献最大的,但有一部分肿瘤不是靠手术,或者说不能完全靠手术治疗,也需要放化疗。放疗和化疗同样可以治愈一些肿瘤。第三,过于恐惧放化疗的副作用。每一种治疗手段都有它的副作用。能不能放化疗,医生会综合评估病人的病情和身体体质,决定选择哪种治疗方案。因此,不能因为担心放化疗的副作用耽误治疗。

  现在公众和媒体很关心癌症是否过度诊断、过度治疗的问题。但在王绿化看来,在病人不断增加的背景下,必须要认识到,我们的医疗资源是严重不足的,虽然存在个别过度诊治的现象,但更严重的是治疗不足的问题,很多肿瘤患者没有得到应有的治疗。因为经济原因或听信偏方而放弃治疗的病例很多,一些患者在外面转悠三四个月后再回医院治疗,病情已经恶化。

  北京大学肿瘤医院教授、中国肿瘤基因组协作联盟秘书长吕有勇也表示,癌症患者生存期的个人差异很大,不能因为某个人手术和化疗后效果不佳,就否定这种治疗手段。有人质疑过度诊断和过度治疗,但这个需要用科学数据说话;实际上这是十分复杂的问题,人类现有的认识肿瘤的知识还非常有限,但手术、放疗和化疗这三种基本手段也是经过近200年的探索逐步发展成熟的,总体上是科学和合理的,不能从个体上理解或推测并加以否定。

  如何提升肿瘤规范治疗水平?首先要有全局观念,要以“病人”为中心,而不能以“病”为中心。尽管各种方法治疗肿瘤都会有一定效果,但到什么时候该用什么方法,必须依据规范,站在患者全局的角度看问题。

  做不做支架谁说了算

  “心脏支架救了很多急性期的患者。”钟志敏认为,对急性心肌梗死患者,时间就是生命,开通血管越早,治疗效果越好。置入支架开通血管是最有效的方法。这个技术是治疗冠心病的常见方法之一,技术在国内外已经非常成熟。

  当冠心病发病率提升,人们对心脏支架的关注远不止于“滥用”和“暴利”的疑问。

  据广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏教授介绍,当前治疗冠心病的主要手段是心脏搭桥手术或心脏支架手术。但心脏搭桥或支架究竟谁说了算?钟志敏表示,支架并非适合所有冠心病患者。患者不能单纯从“喜好”来选择治疗手段,必须严格遵从手术适应症。否则不但得不到较好的治疗,还要承担高昂的费用。

  专家梳理了两种治疗手段的适应症和利弊:心脏搭桥手术适用于左主干病变、三支病变、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并发症等患者;心脏支架手术适用于冠状动脉造影检查后,确定狭窄部位堵塞度,超过75%常发生心肌梗死、年龄在30—65岁的患者。

  心脏搭桥的优点在于可以解决严重冠状动脉病变,远期效果好,而缺点在于手术时间长、创口大,采用体外循环器对其他器脏产生影响;支架手术优点在于手术时间短、微创、能重复放置,而缺点在于可能出现血管再狭窄,需要重新干预的几率比较高。

  钟志敏强调,心脏支架不是一劳永逸的冠心病治疗方法。因为冠心病病人的冠状动脉已经出现了病变,因此做支架只能排除其目前导致心肌梗死最危险部位的风险,但是如果他的心血管依然在继续恶化,继续出现其他地方病变,还要继续放支架。目前,临床治疗冠心病不仅支架和心脏搭桥还有药物。

  输液迷信仍大有人在

  众所周知输液疗效快,于是在某些医生们的最终诊断上往往会写上建议进行输液,同时医生们还会以一个专业人士的口吻告诉病患者,目前最好的治疗方式非输液莫属,如果选择只是服用口服药物,很可能达不到快速治疗的效果。极个别基层医疗机构的医生还会用无可质疑的语气告诉病患,口服药物可以开,但是只有输液才是唯一的治疗方式。

  事实上,“如果过度输液,没有被杀死的病菌很容易自我慢慢成长。”山东大学齐鲁儿童医院检验科主任张乐海指出,即使病菌耐药性突变率很小,且不会致病,但由于长期隐藏在体内,将产生更大的抗药性,长此以往输液治疗可能对于过度输液的病人来说疗效甚微。“当新抗生素研发速度赶不上耐药性细菌的繁殖速度时,‘重症感染无药可用’将不再是遥远的威胁。”

  既然医生心里明白过度医疗的危害,那为什么不少医生在治疗感冒这样的小病时,也要给患者挂水呢?“因为病患以及病患家属的意愿我们也无法抗拒。”北京地区一家知名三甲医院的医生张琳就曾经接待过这样的病例。

  一位家长带着发烧的小孩来医院就诊,在诊断为感冒的同时张琳给患病的小孩开出了平时感冒所用的常见药品,但是当患病孩子的家长看到这个处方单时提出了质疑,“为什么不挂吊水呢,这样孩子还能少遭点罪,感冒也能早点好。”

  过度医疗背后有“苦衷”

  “目前医患关系比较紧张,医生在诊断治疗过程中通过多开检测项目和药物来自我保护”。在一些医务工作者看来,过度医疗的问题充斥在几乎所有科室的方方面面之中,背后既有为医院创收的动力,也有自身规避医疗风险的考虑。

  张琳透露,对于像内外科这些手术比较集中的大科室而言,过度检测背后一大原因就是为了规避医疗风险。因为内科的疾病更复杂,医生希望列出众多繁复的检查后尽可能降低病人手术并发症风险,为此也可尽量降低自身的追责风险。“如果医生什么都给病人查了,一旦日后哪个环节出了问题,这个责任就不在医生了。”

  一位不愿透露姓名的医生向记者表示,因为临床治疗中可能会碰到较为复杂的情况,每个患者的病情都有不一样的地方,即使是同一种疾病也可能有不同的表现,而同一种疾病在不同的时期也应该采用不同的治疗手段。因此,医生需要数据来确诊,有时医生采取全面检查的手段,其中哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的,都是由医生根据自己的经验和水平而定的,因此,对过度医疗的判断也就没有一个具体的量化指标。这种情况之下,“过度”的说法也就应运而生。

  在中国,“过度”与“不足”是同时存在的事实。由于目前在任何疾病的治疗上都没有最理想的办法,存在着千人一方、万人一药的现状,实际上没有两个疾病患者是一样的,所以要个体化综合治疗,避免治疗不当或过度治疗,使患者受益最大化。我们反对随意诱导开药、诱导体检,但若真碰上疑难杂症,也不应随意怀疑医生的说法。(记者 李颖)

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